آیا رژیم غذایی با اندومتریوز ارتباط دارد؟ اندومتریوز یک بیماری مزمن التهابی وابسته به هورمون است که منجر به درد لگنی و علائمی می گردد که بر سلامت جسمی، روانی و اجتماعی زنان در سنین باروری تاثیر می گذارد. علی رغم شیوع بالای این بیماری که در حدود 6-10 % تخمین زده شده است و بار اقتصادی قابل توجه مرتبط با این بیماری، اتیولوژی اندومتریوز به طور دقیق مشخص نیست و احتمال تاثیر برخی عوامل مانند قاعدگی، زمینه ژنتیکی، عوامل محیطی و سبک زندگی در ایجاد و گسترش این بیماری وجود دارد. نقش عوامل تغذیه ای در ایجاد و گسترش اندومتریوز در سال های اخیر مورد توجه فراوانی قرار گرفته است و دلیل آن نیز این است که مشاهده شده است برخی فرایند های فیزیولوژیک و پاتولوژیک مرتبط با این بیماری مانند التهاب، فعالیت استروژنی، چرخه قاعدگی فرد، میزان سموم ارگانوکلرین و متابولیسم پروستاگلاندین ها، می توانند با تغذیه فرد مرتبط باشند. از سوی دیگر تحقیقات علمی نشان داده اند، در شرایطی که هورمون ها نقش ویژه ای دارند، مانند بیماری های پستان و سرطان زایی اندومتر، رژیم غذایی فرد و اضافه وزن می تواند به شدت بر روی بروز بیماری تاثیر گذار باشد. به نظر می رسد برخی از عادات غذایی خاص تاثیراتی بر روی بعضی عوامل التهابی مرتبط با اندومتریوز داشته باشند. از اوایل دهه 1990 ارگانوکلرین هایی شامل پلی کلروبی فنیل ها (PCB ها) و میکروآلاینده هایی که در موارد محتوی چربی به خصوص جگر و محصولات لبنی تجمع می یابد و همچنین آفت کش ها و حشره کش هایی که می توانند همراه میوه ها و سبزیجات آلوده خورده شوند، به عنوان عوامل خطری برای ابتلا به اندومتریوز معرفی شده اند. در زنان مبتلا به اندومتریوز، بازه زمانی بین آغاز بیماری و تشخیص قطعی آن معمولا بین 6-10 سال متغیر است. از سویی این امکان وجود دارد که این زنان با آغاز علائم، عادت های غذایی خود را تغییر داده باشند و یا رژیم غذایی آنان بر تجربه درد ایشان در زمینه این بیماری تاثیر گذاشته باشد. در این مقاله مطالعات قبلی در این زمینه و با هدف شناسایی عوامل بالقوه خطر ساز و گروه های غذایی و مواد مغذی موثر در ایجاد اندومتریوز، مورد بررسی قرار گرفته اند. به نظر می رسد زنان مبتلا به اندومتریوز میزان کمتری از سبزیجات، اسید های چرب غیر اشباع امگا 3 و میزان بیشتری گوشت و اسید های چرب ترانس مصرف می نمایند اما این ارتباط به صورت مکرر مشاهده نشده است. امروزه شواهد حمایت کننده از وجود ارتباط معنادار بین رژیم غذایی و اندومتریوز مبهم هستند و نیاز به مطالعات بیشتری در راستای شفاف سازی نقش رژیم غذایی بر خطر بروز اندومتریوز و پیشرفت بیماری وجود دارد. در مطالعات بررسی شده در این مقاله، دفعات مصرف مواد غذایی مختلف و مصرف الکل و کافئین مورد ارزیابی واقع شده اند. سبزیجات سبز و میوه ها: یکی از عواملی که به طور شایع در مطالعات تغذیه ای گزارش می شود، مربوط به وجود ارتباط معکوس بین مصرف میوه تازه و سبزی و خطر بروز بیماری هاست. در یک مطالعه ایتالیایی نیز ارتباط معکوس بین وعده های مصرفی میوه و سبزیجات و اندومتریوز گزارش گردید. اما در مطالعه دیگری که ارتباط بین اندومتریوز و وعده های غذایی میوه و سبزی روزانه را بررسی می کرد، مشخص گردید افزایش وعده های مصرفی میوه در روز (دو وعده و یا بیشتر) با افزایش ریسک بیماری مرتبط است و مصرف سبزیجات با خطر اندومتریوز ارتباطی ندارد. از سویی سبزیجات و به خصوص میوه های آلوده ممکن است حاوی ارگانوکلرین ها باشند که این مواد با خطر بروز اندومتریوز مرتبط اند. به نظر می رسد ارگانوکلرین ها در مسیر فعالیت های هورمونی دخالت داشته باشند. انجام مطالعات بیشتری جهت اثبات تاثیر مواد غذایی مانند میوه و سبزیجات بر اندومتریوز مورد نیاز است. ویتامین ها: چهار مطالعه بررسی شده در این مقاله ارتباط بین ریزمغذی های موجود در میوه ها و سبزیجات، به خصوص فولات، کاروتنوئید ها، ویتامین A و اندومتریوز را مورد بررسی قرار داده اند و نتیجه به شرح ذیل است: فولات: در یک مطالعه با بررسی 280 مورد بیمار، هیچ ارتباطی بین میزان فولات دریافتی و خطر کیست های اندومتریوز تخمدان (کیست شکلاتی) مشاهده نگردید. همچنین در مطالعه ای دیگر هیچ ارتباطی بین میزان دریافتی ویتامین های B6، B12، نیاسین و این بیماری یافت نشد. ویتامین A: ویتامین A پیش ساخته، اغلب در محصولات حیوانی مانند کبد، کلیه، ماهی چرب و محصولات لبنی یافت می شود اما ممکن است به طور درونزا و از پیش ساز بتاکاروتن موجود در سبزیجات دارای برگ سبز، سبزیجات زردرنگ و میوه های نارنجی نیز تولید شود. بنابراین کاروتنوئید های موجود در گیاهان به عنوان پیش ساز ویتامین A، یکی از منابع ویتامین A محسوب می شوند. بتاکاروتن و یا ویتامین A به طور معنادار با ریسک اندومتریوز مرتبط نیستند. در یک مطالعه مشخص گردید در بیماران مبتلا به اندومتریوز، میزان ویتامین A دریافتی به طور بارزی کمتر بود. ویتامین C و E: داده های موجود در مورد ویتامین های E و C نیز متناقض هستند. در سه مطالعه ارتباطی بین مصرف این ویتامین ها و اندومتریوز مشاهده نگردید، در حالیکه در مطالعه دیگری ملاحظه شد در بیماران مبتلا به اندومتریوز، میزان ویتامین C وE دریافتی کمتر بود. ارتباط بیولوژیک بالقوه بین ویتامین ها و اندومتریوز: ویتامین ها و به خصوص ویتامین های C و E دارای تاثیرات آنتی اکسیدانی بالقوه ای بر پره اکسیداسیون لیپید (LPO) هستند. LPO در ایجاد و گسترش بیماری های مزمن با ماهیت التهابی نقش دارد. از طرفی مطالعات نشان داده اند که امکان وجود ارتباطی بین استرس اکسیداتیو و بیماری وجود دارد و اگر اینگونه باشد درمان با آنتی اکسیدان ها می بایست در بهبود بیماری های التهابی تکثیری مزمن مفید باشد. همچنین یافته ها حاکی از افزایش نشانگر های استرس اکسیداتیو در مایع سرم و صفاقی بیماران مبتلا به اندومتریوز می باشند. ویتامین ها به عنوان درمان در خانم های مبتلا به اندومتریوز: مطالعه ای که تاثیر رژیم غذایی غنی از آنتی اکسیدان (ویتامین E،C و A) به مدت 4 ماه را در بیماران مبتلا به اندومتریوز بررسی کرد، نشان دهنده تاثیرات مثبت در کاهش نشانگر های استرس اکسیداتیو، بهبود فعالیت آنزیم آنتی اکسیدان و افزایش غلظت ویتامین در خون محیطی بوده است. در نهایت می توان گفت ممکن است خاصیت آنتی اکسیدانی ایجاد شده توسط ویتامین ها قادر باشد پیامد های بالینی اندومتریوز را کاهش دهد. استرس اکسیداتیو با نازایی نیز مرتبط شناخته شده است. اما یک کارآزمایی بالینی در مورد تاثیر مصرف ویتامین ها بر باروری 44 خانم مبتلا به اندومتریوز نشان داد که تغییر چندانی در باروری خانم هایی که به مدت 6 ماه و روزانه 343 میلی گرم ویتامین C و 84 میلی گرم ویتامین E مصرف کرده بودند، نسبت به گروه کنترل مشاهده نشد. در گروه مصرف کننده ویتامین ها میزان وقوع بارداری 19 % و در گروه مصرف کننده دارونما میزان وقوع بارداری 12 % گزارش شد. چربی غذایی: ارتباط بین چربی دریافت شده در رژیم غذایی و اندومتریوز در 5 مطالعه بررسی شده و نتایج حاصل در مورد چربی کل مصرفی به طور مطلوبی توصیف نشده اند. به این منظور انواع مختلف چربی ها و مواد غذایی متنوع حاوی چربی (به منظور توصیف دقیق تر اثرات آنها) به طور جداگانه شرح داده می شوند: گوشت قرمز و چربی اشباع شده: در این مقاله سه مطالعه به بررسی تاثیر وعده های غذایی دریافتی گوشت و یا کره (به عنوان منبع اصلی چربی اشباع) بر اندومتریوز پرداخته اند. در یک مطالعه ایتالیایی خطر اندومتریوز در زنانی که مصرف گوشت بیشتری داشتند به طور معناداری بیشتر بود، اما با این وجود ارتباطی بین مصرف کره و این بیماری مشاهده نگردید. در یک مطالعه دیگر مصرف کره به طور اندکی با ریسک بروز اندومتریوز پریتونئال مرتبط بود، در حالیکه چنین ارتباطی با مصرف گوشت گزارش نگردید. در پژوهش دیگری نیز هیچ ارتباطی بین ریسک اندومتریوز و تعداد وعده های مصرفی گوشت قرمز در هفته مشاهده نگردید. همچنین مصرف چربی های اشباع و چربی های حیوانی نیز به طور معناداری با خطر بروز اندومتریوز مرتبط نبودند. با این وجود پژوهش های دیگری مورد نیاز است تا ارتباط بین رژیم غذایی سرشار از گوشت قرمز و اندومتریوز را مشخص نماید. چرا که فرضیه ای وجود دارد که بر اساس آن ممکن است مصرف زیاد گوشت قرمز با غلظت استرون سولفات و استرادیول مرتبط باشد و در نتیجه مصرف این فراورده ممکن است به طور مستقیم با غلظت هورمون های استروئیدی در حال گردش در بدن مرتبط باشد و در نهایت منجر به تداوم بیماری اندومتریوز شود. روغن زیتون و چربی های غیر اشباع: روغن زیتون منبع اصلی چربی های غیر اشباع تک گانه در منطقه خاورمیانه است. منابع دیگر چربی های غیر اشباع تک گانه شامل: گوشت قرمز، فرآورده های شیر کامل، آجیل ها، روغن کنجد، روغن ذرت، ذرت بوداده، دانه های کامل و غلات گندم می باشند. نتایج یک مطالعه حاکی از آن بود که هیچ ارتباطی بین میزان زیتون دریافتی و ریسک اندومتریوز وجود ندارد و به همین ترتیب ارتباطی بین مصرف چربی های غیر اشباع تک گانه و یا چربی گیاهی و ریسک این بیماری نیز گزارش نگردید. اما نتایج یک پژوهش دیگر حاکی از آن بود که زنان با بیشترین میزان دریافتی چربی غیر اشباع در معرض خطر بیشتری از نظر ابتلا به کیست اندومتریوز تخمدان (کیست شکلاتی) بودند. روغن زیتون منبع مهمی از ریز مغذی ها و آنتی اکسیدان های ارزشمندی است که در سایر روغن ها یافت نمی شود. به طور مثال میزان بالای اسید اولئیک در روغن زیتون، این فرآورده را به میزان قابل توجهی مستعد اکسیداسیون کمتری نسبت به اسید های چرب غیر اشباع چندگانه (PUFA) می سازد. از سویی دیگر فنول های شاخصی در روغن زیتون وجود دارند که به نظر می رسد دارای اثرات تخریب کنندگی بالقوه سوپر اکسید و یا سایر گونه های واکنشی هستند. به عبارت دیگر اثرات سرکوب کننده سیستم ایمنی در رژیم های غذایی محتوی روغن زیتون به اندازه فرآورده های دیگری همچون اسید های چرب غیر اشباع چندگانه امگا 3 بلند زنجیره (که دارای بیشترین اثرات سرکوب کننده ایمنی است) نمی باشد. ارتباط بین مصرف چربی های غیر اشباع تک گانه و اندومتریوز نیز نیازمند بررسی های بیشتری است. ماهی و اسید های چرب غیر اشباع چندگانه: اسید های چرب غیر اشباع چندگانه بیشتر در آجیل، دانه ها، ماهی، جلبک و سبزی های برگ دار یافت می شوند. ارتباط آماری معناداری بین مصرف ماهی و اندومتریوز مشاهده نشده است. در حالیکه در پژوهشی دیگر مصرف ماهی با روند کاهشیِ ریسک اندومتریوز مرتبط بود ولی محققان دیگر هیچ ارتباطی را بین این دو مورد گزارش نکردند. برخی محققین معتقد اند که اگرچه مصرف کلی چربی در یک فرد با خطر اندومتریوز مرتبط نیست اما زنانی که میزان مصرف بیشتری از اسید های چرب غیر اشباعِ چندگانه امگا 3 بلند زنجیره داشتند، 22% ریسک کمتری در زمینه تشخیص اندومتریوز داشتند. اسید های چرب غیر اشباع چندگانه امگا 3 اغلب در ماهی سالمون، تون و هالیبوت یافت می شود. بر خلاف این مشاهدات، مطالعه دیگری گزارش کرد مصرف چربی های غیر اشباع چندگانه به طور کلی با ریسک اندومتریوز ارتباط ندارد اما در مطالعه انجام شده توسط بریتون و همکاران مصرف این ماده به طور مثبت و قدرتمندی با بروز کیست های اندومتریوز مرتبط بود. جالب توجه است که مصرف اسید های چرب غیر اشباع چندگانه امگا 3 در تنظیم فیزیولوژیک پروستاگلاندین و سایتوکاین هایی مانند اینترلوکین 1، 2، 6 و عامل نکروز تومور نقش دارد. همچنین این تغییرات در رژیم غذایی مستقیما منجر به کاهش ساخت پروستاگلاندین E2 می شود. در بررسی آزمایشگاهی مشاهده گردید افزایش مواجهه سلول های اندومتریوز با ایکوزاپنتانوئیک اسید موجود در اسید چرب غیر اشباع چند گانه امگا 3 در مقایسه با محیط های کشت دارای میزان اندک و یا نرمال نسبت امگا 3 به امگا 6، منجر به سرکوب بقاء این سلول ها در محیط کشت آزمایشگاهی می شود. در راستای همین یافته ها، در یک مدل خرگوشی اندومتریوز، ایکوزاپنتانوئیک اسید و دوکوزاهگزانوئیک اسید (اسید چرب غیر اشباع چندگانه امگا 3) قادر به کاهش قطر ایمپلنت اندومتریوزی بوده و غلظت پریتونئال پروستاگلاندین E 2 و F2 آلفا را کاهش می دادند. چربی های ترانس: چربی های ترانس در طبیعت نادر هستند اما می توانند در فرآیند تولید مواد غذایی ایجاد شوند. رایج ترین و شناخته شده ترین نوع این چربی ها، اسید لینولئیک می باشد. اسید لینولئیک کونژوگه برخلاف همتایان صناعی خود، مزایای سلامتی بسیاری دارد. با این حال این مزایا به هیچ عنوان با چربی های ترانس صناعی تولید شده در فرآیند هیدروژناسیون ارتباطی ندارند. غذاهایی که معمولا حاوی میزان بالایی از چربی های ترانس هستند عبارتند از: سیب زمینی سرخ شده، دونات، کوکی ها و بیسکویت ها، شکلات، مارگارین، مرغ سرخ شده و کراکر. در زمینه ارتباط بین میزان مصرف چربی های ترانس و اندومتریوز، مشخص گردید در زنانی که بیشترین میزان دریافتی چربی های ترانس را داشتند، 48 % محتمل تر بود که اندومتریوز در آن ها تشخیص داده شود. در حالیکه در مطالعه دیگری، ارتباط بین این میزان دریافتی و اندومتریوز یافت نشد. همچنین مصرف مارگارین نیز در دو مطالعه، ارتباطی با بروز اندومتریوز نشان نداد. نکته قابل توجه این است که اسید های چرب ترانس با میزان بالاتر نشانگر های التهاب سیستمیک در گردش، ارتباط دارند. میزان دریافت بیشتر اسید های چرب ترانس با افزایش فعالیت سیستمِ عاملِ نکروز تومور، میزان بالاتر غلظت گیرنده های عامل نکروز تومور، غلظت بالاتر اینترلوکین 6 پلاسما و پروتئین واکنش دهنده C مرتبط بوده است. فعال شدن پاسخ های التهابی ممکن است نشان دهنده مراحل واسطه ای مهمی در حمایت از رویداد های وابسته به اندومتریوز باشد اما این موضوع هنوز تایید نشده است و نیاز به مطالعات بیشتری دارد. فرآورده های لبنی، کلسیم و ویتامین D: برخی محققین ارتباط معکوسی بین مصرف فرآورده های لبنی و اندومتریوز یافته اند. جالب توجه است که نویسندگان همین رابطه را نیز در زمینه تاثیر مصرف کلسیم و ویتامین D بر مکانیسم های گسترش این بیماری، توصیف کرده اند و در همین راستا مطالعه ای کاهش ریسک اندومتریوز را در موارد افزایش دریافت کلسیم و ویتامین D گزارش کرد که البته این ارتباط به اندازه ای نبود که از نظر آماری معنادار باشد. توضیح جالب توجه در زمینه ارتباط بین مصرف ویتامین D و اندومتریوز ممکن است از نقش ویتامین D در تحریک سلول های تنظیم کننده T، تحریک ترشح اینترلوکین 10، کاهش غلظت سایتوکاین پیش التهابی اینترلوکین 17 و کاهش عملکرد ایمنی سلول هایT کمک کننده 1 نشات گرفته باشد. بنابراین کمبود ویتامین D می تواند نشان دهنده مسیر بیولوژیکی محتمل در زمینه افزایش خطر بروز بیماری های التهابی بوده و این توضیح ممکن است در مورد اندومتریوز نیز صادق باشد. اگرچه یک مطالعه بررسی شده در این مقاله، قادر به مشاهده غلظت کمتر ویتامین D در زنان مبتلا به اندومتریوز نبود. همچنین در مطالعه دیگری نیز ارتباطی بین مصرف شیر و پنیر و خطر ابتلا به اندومتریوز مشاهده نشد. قهوه: در سه مطالعه بررسی شده در این مقاله مروری، زنان دارای هر نوع سابقه مصرف قهوه، در مقایسه با زنان بدون سابقه مصرف قهوه یا مصرف غیر مکرر قهوه، دارای افزایش ریسک اندومتریوز بودند. مصرف کافئین و نوشیدنی های کافئین داربه طور مثبت با غلظت گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی و به طور معکوس با میزان تستوسترون زیست دسترس ارتباط دارد. با این وجود غلظت استروژن های فاز اولیه فولیکولار و غلظت استرون در زنان دارای مصرف بالای کافئین، بیشتر گزارش شد. این تغییرات هورمونی می تواند بر بیماری های وابسته به هورمون تاثیرگذار باشد. با این وجود شواهد در این زمینه محدود است. فیبر ها، غلات کامل و غلات تصفیه شده: از بین سه مطالعه ای که به طور اختصاصی ارتباط بین مصرف فیبر و اندومتریوز را بررسی کردند، در یک مطالعه مشاهده گردید که میزان مصرف روزانه فیبر در زنان مبتلا به اندومتریوز (9/13 گرم) به میزان اندکی کمتر از گروه غیر مبتلا (7/14 گرم) بود که این اختلاف از نظر آماری معنادار گزارش نشد. پژوهش دیگری گزارش کرده است، هیچ گونه ارتباطی بین میزان فیبر خام مصرفی و خطر بروز اندومتریوز وجود ندارد. از طرف دیگر بر اساس یافته های یک پژوهش، میزان فیبر در بیماران مبتلا به اندومتریوز به طور معناداری بیشتر بود اما محدودیت تعداد شرکت کنندگان این مطالعه باعث شد تا قابلیت استخراج نتایج قطعی از آن به حداقل برسد. در یک مطالعه، ارزیابی تعداد وعده های مصرفی غلات کامل در هفته هیچ ارتباطی با خطر اندومتریوز نشان نداد. رژیم های غذایی غنی از فیبر میزان دفع استروژن را افزایش می دهند و در نتیجه میزان استروژن های زیست دسترس کاهش می یابد، در حالی که غلات کامل و غلات تصفیه شده بر شاخص گلایسمیک و گلایسمیک لود و متغیر هایی که میزان جذب کربوهیدرات ها و متعاقبا نیاز انسولینی را تعیین میکنند، تاثیر می گذارند. مطالعات نشان داده اند که انسولین قادر است تکثیر سلول های استرومای اندومتر را از طریق اتصال به گیرنده های آن در اندومتر تحریک نماید. علاوه بر این، هیپرانسولینمی (افزایش انسولین خون) ممکن است غلظت استروژن ها را از طریق کاهش غلظت گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی افزایش دهد و همچنین ممکن است از طریق کاهش غلظت پروتئین متصل شونده به فاکتور رشد شبه انسولینی 1، غلظت فاکتور رشد شبه انسولینی 1 را افزایش دهد. هر دو مورد استروژن ها و فاکتور رشد شبه انسولینی 1، تکثیر سلول های اندومتر را تحریک می نمایند. بر اساس این مشاهدات، مصرف فیبر و غلات می تواند با ریسک اندومتریوز مرتبط باشد، اما مقالات منتشر شده به طور قطع از این ارتباط حمایت نمی کنند. سویا و فیتواستروژن ها: مصرف سویا به طور کلی در بین مردم ژاپن و آسیای جنوب شرقی رواج دارد. با توجه به ارتباط بین استروژن ها و اندومتریوز، ممکن است تصور شود که سویا و به طور کلی فیتواستروژن ها ممکن است با خطر اندومتریوز مرتبط باشند. یک مطالعه صورت گرفته در ژاپن به بررسی این ارتباط پرداخت و نشان داد غلظت های بالاتر ژنیستئین ادرار و دایزئین با کاهش ریسک اندومتریوز پیشرفته مرتبط بود اما با اندومتریوز جزئی و خفیف ارتباطی نداشت. سویا غنی از فیتواستروژن است و فیتواستروژن ها به دلیل تاثیرات ضعیف استروژنی و ضد استروژنی، با ریسک بیماری های مرتبط با استروژن ارتباط دارند. هر دو عامل ژنیستئین و پوئه رارین در مدل های حیوانی اندومتریوز آزمایش شده اند و نشان داده شده است که این دو ماده قادر به کاهش وزن و سطح ضایعات اندومتریوزی هستند و این عمل را از طریق مهار آروماتاز و بیان گیرنده استروژن آلفا و کاهش غلظت استروژن انجام می دهند. به طور کلی برخی مکانیسم های بیولوژیک احتمالی در زمینه نقش این عوامل تغذیه ای در ریسک اندومتریوز پیشنهاد شده اند، اما داده های اپیدمیولوژیک همواره از این فرضیات حمایت نمی کنند. احتمال دارد مواد غذایی مختلف تاثیرات مختلفی در مراحل مختلف اندومتریوز و گسترش آن داشته باشند. پژوهش های آتی ممکن است به طور جداگانه نقش رژیم غذایی، در گسترش پیامدهای بالینی اندومتریوز را بررسی نمایند.